ФОРМИРОВАНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ЭЯКУЛЯЦИИ:
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Кочарян Гарник Суренович, доктор медицинских наук, профессор кафедры сексологии и медицинской психологии Харьковской медицинской академии последипломного образования (г. Харьков, Украина)
Несмотря на огромную значимость расстройств эрекции и большую частоту обращений за сексологической помощью в связи с этими расстройствами, современные исследования свидетельствуют о большей распространенности у мужчин нарушений эякуляции. Чаще всего речь идет о преждевременном семяизвержении (premature ejaculation; РЕ). Отмечается, что РЕ - самая распространенная сексуальная дисфункция у мужчин до 40 лет (Vardi Y. et al., 2008), а также, что она имеет место почти у каждого третьего мужчины во всем мире в возрасте между 18 и 59 годами (Broderick G. А., 2006). При этом за медицинской помощью обращается лишь от 1 до 12% лиц с данной патологией. Существуют значительные трудности в диагностировании преждевременной эякуляции, что связано с неоднозначными подходами к ее определению.
Как следует из МКБ-10 и DSM-IV, при характеристике преждевременного семяизвержения учитываются длительность полового акта (без указаний каких-либо точных значений). Способность контролировать его продолжительность мужчиной фиксируется в МКБ-10. Помимо этого, в МКБ-10 отмечается, что при преждевременном семяизвержении удовлетворенность у обоих партнеров отсутствует. Для обеих классификаций характерно доминирующее представление о преждевременной эякуляции как о функциональном, не имеюшем органической природы феномене. При этом, в МКБ-10 такая возможность хотя и не отрицается, но считается маловероятной.
Существуют подчас значительно различающиеся представления разных авторов о нормальной минимальной продолжительности полового акта. Так, И. А. Попов (1969) к преждевременной эякуляции относит такую, которая наступает спустя 7-10 с и ранее или после 9-10 фрикций и менее. В противоположность этому на вопрос «Сколько же времени должен длиться половой акт?» В. И. Здравомыслов отвечает: «Мы считаем – не менее 5-10 мин» (1972).
Следует отметить, что В. И. Здравомыслов в своем мнении не одинок. Аналогичная точка зрения высказывается и в публикации N. Baum (по Кочарян Г. С., 2012).
В связи с этим Г. С. Васильченко (1977) отмечает, что принятие нижней нормативной границы, предлагаемой И. А. Поповым, привело бы к отказу от лечения значительного числа мужчин, которые в нем нуждаются, страдая несомненными сексологическими расстройствами, в то время как принятие нижней нормативной границы, предлагаемой В. И. Здравомысловым, напротив, - к сексологической инвалидизации большинства мужчин, считающих себя здоровыми.
В свое время Н. S. Kaplan (1974) заявила, что термин «преждевременная эякуляция» следует относить к тем случаям, когда мужчина неспособен контролировать эякуляторный рефлекс и переносить высокую степень полового возбуждения без возникновения эякуляции. Однако У. Мастерc, В. Джонсон, Р. Колодни (1998) отмечают, что большинство сексологов считают способность полностью контролировать эякуляцию не правилом, а исключением.
Интересно мнение, которое в 1948 г. высказали A. Kinsey и соавт. о нормальной продолжительности полового акта. Они считали быструю эякуляцию признаком биологической компетентности и писали: «Примерно у трех четвертых всех мужчин оргазм достигается в пределах двух минут после начала сношения, и у немалой части мужчин разрядка может наступить до истечения минуты или даже в пределах 10-20 с после интроекции». Они критически отнеслись к высказыванием клиницистов, настаивающих на отнесении эякуляций в разряд преждевременных во всех тех случаях, когда мужчина не способен задерживать эякуляцию до наступления оргазма у женщины. Также указанные авторы в цитируемом труде пишут: «Мужчина, реагирующий быстрой сексуальной разрядкой, будучи весьма далек от какой бы то ни было патологии, совершенно нормален среди других млекопитающих и совершенно обычен среди представителей собственного вида».
Эта точка зрения соответствует биологическому представлению о норме, которая, по-видимому, полностью приложима к животным. Действительно, находящиеся в естественных условиях самцы (джунгли и т п.) поставлены в условия, когда с целью избежания срыва спаривания целесообразно в кротчайшие сроки ввести оплодотворяющее начало самке, а если за небольшое время будет проведено не одно, а несколько спариваний, то это тем более повысит генеративные возможности вида. В этом плане заслуживают внимания многочисленные данные, свидетельствующие, что продолжительность копулятивных циклов у различных видов обезьян составляет намного менее минуты. У низших млекопитающих продолжительность фрикционной стадии находится в таких же пределах.
Следует отметить, что вряд ли можно заподозрить животных в том, что с целью увеличения продолжительности полового акта для получения большего удовольствия они прибегают к какой-либо пролонгации, что нередко делают мужчины.
Если говорить о людях, которые проводят половые акты в благоприятных условиях с целью получения наслаждения, то их представления о норме могут быть иными, что, естественно, отразилось и на мнении сексологов.
Что могло повлиять на изменение представлений о норме продолжительности полового акта у людей? Причиной этого является тот факт, что у них произошло изменение в представлении о стоящей перед половым актом задаче. Если у животных речь в основном идет о продолжении рода, то у людей, помимо достижения этой чрезвычайно важной для сохранения вида цели, большое значение приобрела необходимость получения удовольствия при половом акте, обусловливающая необходимость его пролонгации, а, следовательно, контроль над эякуляцией, увеличивающий вероятность достижения женщинами оргазма.
Подтверждение нашей точки зрения мы нашли в публикации, в которой отмечается, что вследствие эволюции человеческой сексуальности способность контроля над временем эякуляции стала очень важной (Hong, 1984). Так как главной целью человеческой сексуальности стало удовольствие, мужчины учились контролю над эякуляцией по мере роста стремления к нему их и их партнерш. На основе этих представлений может быть постулировано, что контроль над эякуляцией носит не природный, а культуральный характер (Kamischke A., Nieschlag E., 2002). По нашему мнению, все же было бы неверно считать получение удовольствия от секса приоритетным по отношению к воспроизводству человеческого рода. Обе эти задачи важны, и каждая из них имеет свое предназначение.
Как следует из приведенных данных, задача установления нормативных параметров продолжительности полового акта не является легкой. Данную проблему попытались прояснить эксперты международного общества сексуальной медицины (the International Society for Sexual Medicine; ISSM). В августе 2007 г. Это общество назначило 21 международного эксперта по проблеме РЕ и объединило их в созданный с этой целью комитет для выработки определения преждевременной эякуляции (Committee for the Definition of Premature Ejaculation). Его члены встретились в Амстердаме в октябре 2007 г. Комитет пришел к единодушному мнению, что к конструктам, которые следует считать необходимыми для определения РЕ, следует отнести – скорость наступления эякуляции, воспринимаемую/осознаваемую самоэффективность и контроль семяизвержения, а также отрицательные личные последствия от РЕ. Комитет предложил определять существующую с начала половой жизни (lifelong) РЕ как мужскую сексуальную дисфункцию, характеризующуюся эякуляцией, которая всегда или почти всегда происходит до или в течение приблизительно одной минуты после влагалищного проникновения, неспособностью задерживать семяизвержение при всех или почти всех влагалищных проникновениях и отрицательными последствиями для личности, такими как дистресс, беспокойство, фрустрация и/или избегание сексуальной близости. Отмечается, что это определение касается только мужчин с РЕ, существующей с начала половой жизни, и применимо только для гетеросексуального интравагинального коитуса. Эта группа экспертов также пришла к заключению, что не существуют достаточного числа опубликованных объективных данных, которые позволили бы предложить дефиницию приобретенной РЕ, базирующуюся на доказательствах.
Повторно комитет по данной проблеме (the ISSM РЕ Guidelines Committee) собирался в сентябре 2009 г. в Лондоне в расширенном составе. На этот раз в него вошло 26 членов. Это были признанные международные эксперты. Выводы относительно критериев РЕ, которые были даны комитетом в 2007 г., не изменились.
По-видимому, в проекте DSM-V учтены некоторые изъяны, существующие в DSM-IV-TR. M. D. Waldinger (2008) отмечает, что главный недостаток дефиниции РЕ в DSM-IV-TR - отсутствие точки отсчета ее временного критерия. Кроме того, в проекте DSM-V предложено различать четыре категории РЕ: пожизненную (т. е. существующую с начала половой жизни) (lifelong) РЕ, приобретенную РЕ, естественно возникающую непостоянную (natural variable) РЕ и эякуляторную дисфункцию, подобную преждевременной.
Известно, что большую роль в возникновении преждевременной эякуляции уделяют психогенным факторам. В связи с этим называют страх, стресс, депрессию, эмоциональное или умственное перенапряжение, тревожное опасение сексуальной неудачи, проблемы во взаимоотношениях сексуальных партнеров, патологические сексуальные поведенческие стереотипы (сформировавшийся по разным причинам паттерн быстро эякулировать при мастурбации или половых актах), эректильную дисфункцию (опасение относительно потери эрекции может заставить мужчину стремиться к быстро протекающему половому акту, опуская свои обычные стратегии задержки наступления оргазма. Какое-либо заболевание, которое обусловливает беспокойство при половых актах, например, кардиальная патология, также может заставить мужчину стремиться быстро эякулировать.
Садистическое и нарциссическое поведение определены в классических теориях психоанализа в качестве главных причин преждевременной эякуляции. Быстро эякулируя, мужчина символически и физически как бы «крадет» оргазм у своего партнера. Рядом авторов приводятся примеры, когда преждевременная эякуляция наступает, если половые акты для них нежелательны по той или иной причине. Поэтому они заинтересованы в их быстром завершении. В этих случаях клинико-патогенетический анализ сексуальных рассторойств позволил выявить возможности их развития по механизму условной приятности.
X. С. Каплан (1994) предложила гипотезу, согласно которой причина неумения сдерживать эякуляцию заключается в отсутствии осознания тех ощущений, которые предваряют наступление оргазма. Она предполагает, что в данный момент мужчина переживает некое отвлекающее его волнение. Однако именно перцептивное осознание ощущений, сопровождающих тот или иной рефлекс (например, при мочеиспускании или дефекации), по ее мнению, является важным условием приобретения и развития произвольного контроля. Существуют и другие психогенные причины преждевременной эякуляции.
Однако следует отметить, что в настоящее время исследователи отказались от точки зрения, что преждевременная эякуляция обусловливается влиянием сугубо психологических факторов, т. е. имеет исключительно психогенное происхождение. Так, известно, что РЕ может быть и психогенной, и биогенной, и смешанной (когда в ее генезе участвуют факторы как психогенной, так и биогенной модальности). Помимо этого, следует отметить, что РЕ может быть врожденной или приобретенной.
Высказывается мнение, что хотя и биологические и психологические факторы играют роль в большинстве случаев преждевременной эякуляции, эксперты полагают, что биологическая основа более вероятна, если речь идет о проблеме, существующей с начала половой жизни (первичная преждевременная эякуляция). В одной работе авторы выявили определяющие тенденции и фокус исследований РЕ за последние 25 лет (D. Rowland, M. Burek, 2007). С этой целью был проведен анализ публикаций, представленных в двух главных базах данных (PsychlNFO и MEDLINE) за период с 1979 г. по 2006 г. Хотя число публикаций о РЕ увеличилось только в MEDLINE, 25-летняя тенденция показала снижение в пропорции психологических поведенческих статей в обеих базах данных и увеличение статей биологической и фармакологической ориентации. На основании полученных результатов авторы, в частности, выражают беспокойство, что исследователи упускают возможность изучать важные биоповеденческие взаимодействия, лежащие в основе эякуляторного ответа и РЕ.
Среди биогенных причин преждевременной эякуляции, в частности, называют гиперестезию головки и уздечки полового члена, увеличение дорсальных нервов пениса, состояние тазовых мышц и мышц, окружающий половой член. Мышцы, которые окружают член, находятся у мужчин, страдающих преждевременным семяизвержением, в гиперактивном состоянии, у них имеют место рефлексивные гипертонические сокращения промежностных мышц, как только они собираются провести интроекцию или когда они ее осуществляют. Кроме того, известно, что в процессе семяизвержения при РЕ мышцы, которые участвуют в ее генерировании, находятся в гиперактивном состоянии. К биогенным причинам преждевременной эякуляции также причисляют хронический простатит, урогенитальные сексологические расстройства, осложнившиеся стойким нарушением механизмов нервной регуляции, поражения спинного мозга, нарушения на уровне гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса, синдром парацентральных долек, гипертиреоз.
Следует отметить, что в последние годы выявлено влияние генетических факторов в генезе РЕ. Однако еще в 1943 г. в своей статье В, Schapiro (Бернхард Шапиро) отметил, что некоторые мужчины - члены семьи мужчин с РЕ также имеют РЕ. В 1998 г в Нидерландах была выявлена высокая распространенность существующей с начала половой жизни эякуляции среди мужчин-родственников первой линии голландских мужчин с такой же формой преждевременной эякуляции (Waldinger M. D. et al., 1998), а проведенные в 2007 г. и 2009 г. в Финляндии близнецовые исследования выявили существенный умеренный генетический эффект для преждевременной эякуляции (Jern P. et al., 2007, 2009).
Результаты исследований, проведенных на генетическом уровне свидетельствуют о том, что к возникновению преждевременной эякуляции предрасполагает нарушение генетического контроля системы серотонергической регуляции (Safarinejad M. R., 2009). В другой работе отмечается, что у мужчин с преждевременной эякуляцией имеет место унаследованная измененная чувствительность центральных рецепторов серотонина (McMahon С. G. et al., 2006). Первое изучение влияния ДНК на РЕ было выполнено P. Janssen и соавт. в Нидерландах в 2009 г. Полученные результаты поддерживают модель генетической предиспозиции существующей с начала половой жизни преждевременной эякуляции, а не представление, согласно которому в основе этого расстройства у всех мужчин лежат генетические влияния. Недавнее открытие шведских и финских ученых также свидетельствует о возможном участии генетического фактора в развитии преждевременной эякуляции (Santtila P. et al., 2010). В ходе исследования было установлено, что преждевременная эякуляция обусловлена дефектом гена, который контролирует выброс допамина (анализ ДНК).
В заключение следует отметить, что попытки полностью исключить или значительно преуменьшить роль биогенных факторов в генезе преждевременной эякуляции следует считать несостоятельными.
Справка о представленном материале: Кочарян Г. С. Формирование преждевременной эякуляции: общие положения. Доклад на Российском научно-образовательном форуме «Мужское здоровье и долголетие». Москва, 20 февраля 2013 г., ТГК «Измайлово» (Гамма-Дельта), корпус 4 Г-Д, 3-й этаж, конференц-зал «Москва 1».
Общие сведения об авторе, его статьи и книги (в свободном доступе) представлены на его персональном веб-сайте gskochar.narod.ru