Меню сайта

(НАЧАЛО СТАТЬИ)

ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАССТРОЙСТВАМИ ЭЯКУЛЯЦИИ:

РЕКОМЕНДАЦИИ, ТРЕНИНГОВЫЕ МЕТОДЫ,

КОГНИТИВНЫЕ ПРИЕМЫ

Г. С. Кочарян

Харьковская медицинская академия последипломного образования

(ПРОДОЛЖЕНИЕ СТАТЬИ)

Секс-терапия (сексуальная терапия; sex therapy)

Секс-терапия предполагает коррекцию сексуальных дисфункций с помощью тренинга сексуальных реакций. Ее разработка началась в 1959 г. в Сент-Луисе (США) американским гинекологом Уильямом Мастерсом и его ассистенткой, психологом Вирджинией Джонсон, а результаты применения этого метода были обобщены авторами в монографии «Половая неадекватность человека», вышедшей в 1970 г. При сравнении секс-терапии с различными методами психотерапии можно отметить определенную ее близость с бихевиоральной (поведенческой) терапией [5]. Это, в частности, наглядно выступает при секс-терапевтическом лечении преждевременного семяизвержения, которое заключается в разрушении неадекватного и формировании приспособленного к ситуации эякуляторного рефлекса, что, несомненно, является разновидностью аверсионной терапии. Вместо аверсии медикаментозной (рвотные средства) или с помощью электрических разрядов в качестве неприятного стимула при этой методике используются ощущения, возникающие при сдавлении головки члена у венечной борозды [5]. В связи с этим, по нашему мнению, секс-терапию следует называть сексуально-поведенческим тренингом. Приведем техники секс-терапии, которые с лечебной целью используются при расстройствах эякуляции.

«Метод сжатия» (squeeze technique) в 1956 г. предложил J. H. Semans (Джеймс Сэманс) [22]. Он был модифицирован У. Мастерс, В. Джонсон (рис. 1 и 2) [8]. Этот метод помогает восстановить эякуляторный рефлекс. Названные авторы описывают его следующим образом:

«Когда начинаются прикосновения к гениталиям, женщина периодически сжимает половой член. При этом, как показано на рисунке, женщина кладет большой палец на уздечку полового члена, а указательный и средний пальцы – на венечную борозду и под нее на противоположной стороне члена. В течение примерно 4 с она сильно сжимает член, а затем резко отпускает его. Сжатие всегда следует производить спереди назад, а не от одной стороны к другой. Женщина должна делать это подушечками пальцев, чтобы не ущипнуть или не поцарапать половой член ногтями. По непонятным причинам метод сжатия снижает настоятельность эякуляции (кроме того, это воздействие может привести к временному частичному ослаблению эрекции). Его не следует использовать, однако, в момент, когда эякуляция становится неизбежной, а надо начинать на ранних стадиях игры с гениталиями и продолжать с перерывами в несколько минут. Сжатие можно производить независимо от того, находится ли половой член в эрегированном или вялом состоянии, но сила давления должна соответствовать уровню эрекции. В начале полового акта женщину просят 3–6 раз применить метод сжатия, прежде чем попытаться ввести половой член. После того как половой член полностью находится во влагалище, она должна просто бездействовать в течение 15–30 с, причем ни один из партнеров не должен в это время производить фрикции; затем женщина должна извлечь половой член из влагалища, вновь произвести сжатие и снова ввести его; после этого пара может начать производить медленные фрикции. Когда мужчина научится лучше контролировать эякуляцию, обоих партнеров обучают другому варианту метода сжатия, при котором половой член сжимают у основания, так что не приходится прерывать половой акт для повторных сжатий.

 

                                                              

Рис. 1. Техника сжатия (первый вариант) [8].

Рис. 2. Техника сжатия (второй вариант) [8].

Сжатие полового члена у основания следует применять только во время полового акта. Начинать его должен мужчина, так как после полного введения полового члена ему  по чисто анатомическим причинам легче добраться до  основания члена и ему же, несомненно, гораздо легче судить об уровне своего полового возбуждения, чем женщине. На первые шесть месяцев после начала применения метода сжатия мужчине рекомендуют отказаться от всяких рискованных экспериментов, т. е. попыток выяснить, насколько он может приблизиться к состоянию неизбежности эякуляции до начала сжатия. Метод сжатия гораздо более эффективен, если начать применять его до того, как цикл половой реакции достигнет стадии плато» [8, с. 543–544].

Прием «стоп-старт» (stop-start exercise) был также разработан в 1956 г. Джеймсом Сэмансом и адаптирован для практического использования в клинике Корнелла. Он состоит в следующем. Супруги осуществляют предварительные ласки до момента возникновения у мужа устойчивой эрекции. Затем он ложится на спину, закрывает глаза, а жена стимулирует половой член. При этом мужчина должен фокусировать внимание на своих эротических ощущениях. Почувствовав, что приближается оргазм, он просит жену прекратить стимуляцию. Последняя возобновляется через несколько секунд, когда позыв к эякуляции ослабнет. При повторном появлении предоргастических ощущений стимуляция пениса женой по просьбе супруга вновь прекращается. Процедуру повторяют четыре раза. На четвертый раз мужу разрешают эякулировать. При осуществлении данной техники мужчине дается установка сосредоточиться на своих ощущениях и не позволять себе отвлекаться. В отличие от случаев расстройств эрекции и замедленной эякуляции, когда отвлечение с помошью фантазий специально поощряется, при преждевременной эякуляции пациенту, наоборот, рекомендуют воздерживаться от любых отвлекающих моментов. Он должен научиться распознавать признаки наступающего оргазма.

После двух успешных попыток вся процедура повторяется, но на этот раз используются вазелин, любриканты и т. п. После трех-четырех успешных попыток с их применением супруги готовы к проведению полового акта, который также осуществляется в режиме «стоп-старт». При его проведении женщина занимает положение сверху. После введения пениса во влагалище мужчина кладет свои руки ей на бедра и направляет ее движения вверх-вниз. Затем он останавливает ее. Через несколько секунд после ослабления позыва к эякуляции все возобновляется. Первоначально пациент не совершает никаких движений. Когда оргазм приблизится в четвертый раз, ему разрешают эякулировать. Х. С. Каплан [2] считает важным, чтобы мужчина сосредоточил свое внимание на переживаемых ощущениях. После трех-четырех упражнений с интромиссией и фрикциями, когда женщина занимает положение сверху, и по мере успешного овладения самоконтролем, супружеской паре рекомендуют переходить к выполнению тех же действий в позе лежа на боку. Позу «мужчина сверху», которая считается более сложной при проведении данного тренинга, рекомендуют принимать в последнюю очередь. Х. С. Каплан [2] отмечает, что, как правило,  мужчина добивается хорошего контроля над эякуляцией за период от 2 до 10 нед, однако  устойчивый контроль обычно достигается через более продолжительное время. Речь идет о нескольких месяцях с момента прекращения систематичекого тренинга, в течение которых супругам рекомендуется делать одно упражнение «стоп-старт» в неделю.

Соообщается, что данные о долговременном эффекте метода «стоп–старт» отсутствуют [18].

Терапевтическая мастурбация также используется в поведенческом подходе при расстройствах эякуляции. В книге Е. Lux [17] можно встретить следующие рекомендации по увеличению продолжительности полового акта. Пациент с помощью мануальной стимуляции пениса должен удерживать член в эрегированном состоянии, всякий раз прерывая ее перед приближением эякуляции. При этом применением описанного приема искусственной пролонгации добиваются того, чтобы семяизвержение происходило не ранее, чем через 5 мин с момента начала стимуляции.

Для устранения анэякуляции при половом акте в системе секс-терапии применяются определенные технические приемы, чему предшествует тщательный и глубокий анализ лежащих в ее основе психологических причин. Упражения выполняются в следующей последовательности:

1) эякуляция вызывается в одиночестве посредством мастурбации;

2) эякуляция вызывается мастурбацией в присутствии партнерши;

3) эякуляция вызывается мануальной стимуляцией партнерши;

4) энергичная стимуляция полового члена проводится партнершей до состояния эякуляторной неизбежности, а затем осуществляется быстрое введение члена во влагалище.

Если мужчина эякулировал во влагалище один или два раза, в большинстве случаев анэякуляция и связанный с ней страх невозможности  эякулировать совершенно исчезают. В некоторых случаях, когда представленная выше последовательность технических приемов не дала эффект, результативной может оказаться вызванная мануальной стимуляцией эякуляция на вульву женщины. Привыкнув к виду своей спермы на вульве партнерши, мужчина гораздо легче может совершить интравагинальную эякуляцию [8].

Х. С. Каплан [2] рекомендует следующий подход при лечении задержанной эякуляции. Основной целью при кратком секс-терапевтическом вмешательстве является отвлечь мужчину от контроля над эякуляцией для высвобождения заторможенных рефлекторных проявлений. Если речь идет о пациентах, которые могут добиться нормальной эякуляции при определенных условиях, то основная терапевтическая стратегия состоит в адаптации эякуляторного рефлекса к условиям коитуса. Например, пациент способен к эякуляции при мастурбации, когда использует определенные фантазии, а при половом акте – нет, хотя при этом у него имеет место хорошая эрекция полового члена, и он получает удовольствие и удовлетворяет жену. После открытого обсуждения данной ситуации с партнерами, им рекомендуют соблюдать следующую стадийность лечебного процесса:

  1. мужчина мастурбирует один за закрытыми дверями, переживая привычные для него фантазии, а жена находится в самой удаленной комнате;
  2. если мужчина добивается оргазма, то через несколько дней процедура повторяется, однако на этот раз жена уже находится в соседней комнате;
  3. затем все повторяется снова, но жена при этом находится с мужем в одной комнате;
  4. супруги совершают половой акт, а затем муж отправляется в ванную комнату, чтобы мастурбировать до наступления оргазма; такая последовательность событий позволяет установить связь между гетеросексуальным актом и оргазмом;
  5. жена пациента мануально (рекомендуется использовать вазелин) возбуждает мужа до наступления у него оргазма; ему предлагается переживать в этот момент привычные для него фантазии; их можно не открывать жене или, напротив, открыто обсуждать их с ней во время сексуальных действий (использование фантазий позволяет больному отвлечься от навязчивого контроля и самонаблюдения во время стимуляции);
  6. если мужчина испытал оргазм от стимуляции пениса женой, дальнейшая мастурбация в одиночку запрещается; теперь он может эякулировать только в присутствии жены или при ее участии;
  7. следующим этапом терапии является достижение эякуляции во влагалище; после того как мужчина достигает устойчивого оргазма в результате мануальной стимуляции пениса женой, переходят к использованию приема «мужской мост»: женщина, используя вазелин, стимулирует пенис мужа мануально до момента, когда у него вот-вот наступит оргазм, затем мужчина вводит половой член во влагалище и совершает копулятивные движения, а женщина при этом стимулирует его пенис рукой; во время коитуса супруг обязательно сообщает о моменте приближения оргазма, чтобы жена могла убрать руку, а он сделать несколько движений, приводящих к оргазму; поза женщины во время полового акта, когда она держит ноги плотно сжатыми, усиливает стимуляцию пениса при фрикциях, что может оказаться полезным на данном этапе лечения.

Во время генитальной стимуляции для «растормаживания» эякуляторного рефлекса пациентам рекомендуется читать эротическую литературу или рассматривать эротические картины. В связи с этим приводится пример, когда одна женщина впервые испытала оргазм под влиянием эротического романа. При этом для стимуляции она использовала вибратор.

Биологическая обратная связь (БОС)

По механизму своего терапевтического действия БОС относится к поведенческой терапии. В ее основе лежит оперантное научение. Применение БОС позволяет приобрести контроль над непроизвольными функциями организма (частота сердечных сокращений, артериальное давление, мышечное напряжение, сексуальные функции и т. п.). Этот метод основан на допущении, что если людям дают четкую информацию (обратную связь) о внутренних физиологических процессах, то они могут научиться сознательно контролировать их [12].

Многие годы считалось, что оперантное научение эффективно только для изменения произвольных реакций, однако в конце 1960-х гг. было обнаружено                     [16, 19, 20], что люди могут научиться контролировать и внутренние процессы с помощью методик оперантного научения.

Лечение преждевременного семяизвержения с использованием БОС является эффективным,  хотя многие пациенты отказываются от его использования [23].

В начале 1990-х в the International Society for Impotence Research (Международное общество по изучению импотенции) была представлена информация, которая указывала, что тазовые мускулы, в особенности мускулы, которые окружают член, находятся у мужчин с преждевременным семяизвержением в гиперактивном состоянии. Кроме того, известно, что в течение семяизвержения у мужчин с преждевременной эякуляцией мышцы, которые принимают участие в генерировании семяизвержения, находятся в гиперактивном состоянии [15].

В. И. Зайцев и соавт. [1] использовали БОС для лечения 42 пациентов с преждевременной эякуляцией. При помощи датчика анального давления пациенты по специальной программе обучались контролировать тонус мышц тазового дна. Тренинг мышц тазового дна проводился на аппарате Миомед 932 (Энраф Нониус, Нидерланды). Пациенту, который находился в положении лежа на спине, в прямую кишку вводили ректальный датчик давления. На экране аппарата перед пациентом демонстрировались шаблоны заданных кривых, которые изначально были в памяти аппарата. Пациент должен был повторить предложенную кривую, которая записывалась в режиме реального времени во время сокращения и расслабления мышц тазового дна. Пациент изменял траекторию кривой путем сокращения и расслабления мышц тазового дна. Продолжительность процедуры была 30 минут. Курс лечения состоял из 10 сеансов, которые проводились 2 раза в неделю. После такого лечения большинству пациентов удавалось восстановить оптимальную биоэлектрическую активность мышц тазового дна и улучшить контроль над процессом эякуляции, что указывает на перспективность использования данного метода в лечении преждевременной эякуляции. На основании проведенных исследований были сделаны следующие выводы:

1. Для пациентов с преждевременной эякуляцией характерны неполные сокращение и релаксация, а также недостаточная координация активности мышц тазового дна.

2. Достигаемое при использовании биологической обратной связи произвольное максимальное расслабление мышц тазового дна при возникновении предвестников эякуляции нормализует электрическую активность этих мышц и увеличивает продолжительность предэякуляторного периода.

Когнитивные приемы

Нами разработаны и с успехом используются различные когнитивные приемы для терапии пациентов с расстройствами эякуляции [3, 4]. Эти приемы, которые представлены ниже, базируются на объяснении причин возникновения расстройств эякуляции и ориентированы на изменение отношения к ним пациентов. Далеко не всегда изменения длительности полового акта являются проявлением патологии. Так, например, преждевременное семяизвержение часто может быть следствием длительных перерывов в половой жизни. В этих случаях целесообразно объяснить пациенту связь между длительностью полового акта и частотой сексуальных контактов. Мы обычно проводим аналогию между существующей ситуацией и ситуацией с проголодавшимся человеком: просим мужчину ответить на вопрос, быстро ли он будет есть, если в течение нескольких дней его не будут кормить. Этот прием весьма эффективен. При быстро протекающем половом акте также следует осуществлять работу по усилению самоуважения пациента, проводя аналогию с другими поведенческими актами, быстрое выполнение которых свидетельствует о высокой компетентности и хороших способностях человека. Так, если поставленную на работе руководством задачу человек решает быстро, то это положительно свидетельствует о нем. В этом же ключе можно проводить сопоставление с быстрым решением математических задач [3, 4]. Также самооценку мужчины можно повысить, рассказывая о том, что гипогонадики (лица, у которых по разным причинам снижена продукция мужского полового гормона) характеризуются низкой сексуальной реактивностью, в основе которой лежит резкое ослабление полового влечения, что, в частности, может выражаться в очень длительных, подчас не завершающихся семяизвержением, половых актах. Могут приводиться и примеры с людьми пожилого возраста, у которых в силу влияния факторов, обусловленных старением, не каждый половой акт завершается эякуляцией [3, 4].  

У лиц с увеличением продолжительности  полового акта меры, направленные на повышение их самооценки, имеют свои особенности. Обратившийся к нам за лечебной помощью мужчина жаловался на то, что у него очень большая длительность полового акта, который он, более того, может завершить только интенсифицировав фрикции и настроившись на его окончание. Мы сообщили этому пациенту, что очень часто за лечебной помощью обращаются люди с преждевременным семяизвержением, и он – человек способный длительно проводить половой акт и заканчивать его по собственному желанию – должен гордиться этим. В процессе такой работы самооценка пациента значительно улучшилась. Это, однако, не исключало необходимость медикаментозной терапии, направленной на уменьшение продолжительности коитуса [3, 4].

В случаях анэякуляции при сохранной эрекции можно указать мужчине на существующий позитив. Так, например, одному нашему пациенту с данной патологией, который заявил, что он «не может кончить», мы сказали, что это гораздо лучше, чем если бы он «не мог начать» (имелось в виду расстройство эрекции), и намного лучше преждевременной эякуляции, так как он способен удовлетворить любую женщину. Беседа, проведенная в таком ключе, оказала на него выраженное позитивное воздействие, что вовсе не отменяло потребность в биологически ориентированной терапии [3, 4].

В связи с вышеизложенным необходимо напомнить, что одно и то же явление можно воспринимать по-разному. Многое зависит именно от точки зрения. В этом плане интересен следующий анекдот. Речь идет о человеке, который лечился у психолога в связи с ночным недержанием мочи и остался этим очень доволен. Когда его спросили, избавился ли он от этого расстройства, то последовал отрицательный ответ. Однако он заявил, что стал уважать себя за его наличие.

Приведенные выше когнитивные приемы, конечно же, не отменяют необходимости устранения расстройств эякуляции, тем более что они, когда речь идет о патологии, искажают или приукрашивают действительное положение вещей. В данном случае, однако, эти приемы выполняют позитивную психопротективную функцию [3, 4].

В заключение следует отметить, что представленные выше способы лечения пациентов с расстройствами эякуляции повышает его эффективность.

 

Терапія пацієнтів з розладами еякуляції: рекомендації, тренінгові методи, когнітивні прийоми

Г. С. Кочарян

Представлені рекомендації, тренінгові методи (вправи Кегеля, рекомендації системи Дао, техніки секс-терапії) та прийоми когнітивної терапії, які можуть використовуватися для лікування пацієнтів з розладами еякуляції.

Ключові слова: еякуляція, розлади, терапія, рекомендації, тренінгові методи, когнітивні прийоми.

 

Therapy of patients with disorders of ejaculation: recommendations, training methods, cognitive ways

G. S. Kocharyan

Recommendations, training methods (Kegel exercises, recommendations of the Tao, sex therapy techniques) and cognitive ways for treatment of patients with disorders of ejaculation are presented.

Keywords: ejaculation, disorders, therapy, recommendations, training methods, cognitive ways.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1.  Зайцев В. И., Ситенко А. М., Махер Гафси. Возможности использования биологической обратной связи у мужчин с преждевременной эякуляцией // Клінічна та експериментальна патологія. – 2009. – Т. 8, №2. – P. 29–31.
  2. Каплан Х. С. Сексуальная терапия. Иллюстрированное руководство / Пер. с англ. – М.: Независимая фирма «Класс», 1994. – 160 с.
  3. Кочарян Г. С. Психотерапия пациентов с расстройствами эякуляции: когнитивные приемы // Журнал психиатрии и медицинской психологии. – 2012. – №1 (28). – С. 98–99.
  4. Кочарян Г. С. Расстройства эякуляции и их лечение. – Х.: Вид-во Віровець А. П. «Апостроф», 2012. – 328 с.
  5. Кочарян Г. С. Секс-терапия // Кочарян Г. С., Кочарян А. С. Психотерапия сексуальных расстройств и супружеских конфликтов. – М.: Медицина, 2004. – С. 90–97. 
  6. Кочарян Г. С. Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи у мужчин и его лечение. – Харьков: Основа, 1995. – 279 с.
  7. Кочарян Г. С. Современная сексология. – Киев: Ника-Центр, 2007. – 400 с.
  8. Мастерc У., Джонсон В., Колодни Р. Основы сексологии / Пер. с англ. –  М.: Мир, 1998. – х. + 692 с.
  9.  Упpажнения Кегеля (Kegel) // http://www.med-lib.ru/encik/dom_dokt/kegel. php
  10.  Упражнения для мышц влагалища, упражнения Кегеля для женщин и мужчин // http://helfor.ru/uprazhneniya-dlya-myshc-vlagalishha-uprazhneniya-kegelya-dlya-zhenshhin-i-muzhchin/
  11.  Упражнения доктора Арнольда Кегеля (или ошибочное трактование упражнений Кегеля) // http://www.naturalno.ru/kegelex.html
  12.  Хьел Л., Зиглер Д. (Hjelle L. A., Ziegler D. J.) Теории личности (основные положения, исследования и применение) / Пер. с англ. – СПб: Питер Ком, 1999. – 608 с.
  13.  Чиа М. Даосские секреты любви, которые следует знать каждому мужчине // http://www.syntone-spb.ru/library/ books/?item_id=1610&current_book_page=3
  14.  Чиа Мантэк, Вэй В. Ю. Сексуальная рефлексология: Дао Любви и Секса / Пер. с англ. – М.: ООО Издательский дом «София», 2004. – 224 с.
  15.  Baum N. Premature Ejaculation // http://www.neilbaum.com/ articles/ed_pre_ejaculation.html
  16.  Kamiya J. Operant control of the EEG and some of its reported effects on consciousness // Altered states of consciousness / Ed. by  C. T. Tart. – New York: Wiley, 1969.
  17.  lux e. Szexual pszichologia. – Budapest: medicina konjukiado, 1981. – 240 l.
  18.  McMahon Chris G. Premature ejaculation // Indian Journal of Urology. – 2007. –  23 (2). – P. 97–108.
  19.  Miller N. E. Applications of learning and biofeedback to psychiatry and medicine // Comprehensive textbook of psychiatry / Ed. by
    A. M. Freedman, H. I. Kaplan,  B. J. Sadock. – 2nd ed. – Baltimore: William & Wilkins, 1974.
  20.  Miller N. E. Learning of visceral and glandular responses // Science. – 1969. –  Vol. 163. – P. 434–445.
  21.  Premature ejaculation // http://psychology.wikia.com/wiki/Premature_ejaculation
  22.  Semans J. H. Premature ejaculation: a new approach // South Med J. – 1956. – 49. – P. 353–357.
  23.  Stop Premature Ejaculation Treatment (Proven treatment for premature ejaculation.) // http://www.on-linepharmacyuk.com/ stopprematureejaculation.htm

 

Библиографические данные о статье: Кочарян Г. С. Терапия пациентов с расстройствами эякуляции: рекомендации, тренинговые методы, когнитивные приемы / Г. С. Кочарян // Здоровье мужчины. – 2015. – №2 (53). – С. 98–104.

Общие сведения об авторе, его статьи и книги (в свободном доступе) представлены на его персональном веб-сайте gskochar.narod.ru