Кочарян Г. С. Диагноз расстройств потенции и некоторые нюансы обследования пациентов с сексуальными дисфункциями (лекция) (продолжение).
При постановке диагноза, по нашему мнению, следует учитывать следующее [4]. На приеме клинический сексолог нередко может диагностировать сексуальные дисфункции, которые тем или иным образом связаны со слабой половой конституцией, что обусловлено нарушением полового созревания (задержка или дисгармония пубертата). По нашему мнению, в этих случаях при обращении за лечебной помощью пациентов, которые вышли из возрастной зоны пубертатного периода, в диагнозе должна найти отражение терминология, указывающая на наличие слабой половой конституции. Постановка диагнозов «задержка пубертата», «дисгармония пубертата» (когда речь идет о стержневом синдроме) или использование в диагнозе словосочетаний «на фоне задержки пубертата», «на фоне дисгармонии пубертата» (когда эти синдромы рассматриваются как предрасполагающие к развитию сексуального расстройства) неправомочно. В случаях, когда конституциональный фактор является главным в возникновении сексуальных дисфункций, целесообразно говорить о конституциональной форме расстройства, а когда слабая половая конституция предрасполагает к возникновению названных дисфункций, использовать словосочетание «на фоне слабой половой конституции». Наше предложение становится понятным, если привести следующую аналогию. У взрослого пациента, обратившегося за лечебной помощью в связи с бесплодием, в сперме не обнаруживают сперматозоидов. Выясняется, что в детстве он болел эпидемическим паротитом (свинкой), и в патологический процесс были вовлечены тестикулы (яички), что подтверждается и при объективном обследовании. Естественно, что врач не поставит ему в настоящее время диагноз эпидемического паротита, однако в диагнозе найдут отражение те последствия, к которым привело это заболевание [4].
По нашему мнению [4], в случаях половых расстройств, обусловленных слабой половой конституцией, для взрослых лиц можно также предложить использовать диагноз: «Синдром конституциональной сексуальной дефицитарности» или более детализированный диагноз: «Синдром конституциональной сексуальной дефицитарности, обусловленной последствиями задержки/дисгармонии пубертата». Использование данного предложения позволяет специалистам, которые придерживаются патогенетической классификации Г. С. Васильченко [2], оставаться в ее поле. Так как данный синдром может играть не только роль вызывающего фактора в организации полового расстройства, но и выполнять вспомогательную функцию (являться патопластическим фоном), то это должно найти соответствующее отражение в патогенетическом диагнозе («на фоне синдрома конституциональной сексуальной дефицитарности»).
В качестве примеров приведем два диагноза:
Синдром конституциональной сексуальной дефицитарности, симптомы снижения полового влечения, гипоэрекции и гипооргазмии.
Неврастения на фоне синдрома конституциональной сексуальной дефицитарности, симптомы преждевременной эякуляции (EPR) и ослабленного либидо.
Следует отметить, что в ряде случаев мы можем диагностировать у пациента патологию, которая может приводить к появлению сексуальных дисфункций, но в данном конкретном случае мы констатируем отсутствие такого патогенного влияния. В этом случае в диагнозе, который выставляется этому больному, это заболевание обозначается как сопутствующее (внеструктурный блок) и помещается за патосексологической симптоматикой. Приведем следующий пример. Диагноз: ананкастное расстройство личности с синдромом тревожного ожидания сексуальной неудачи, анэрекционный симптом. Хронический простатит.
Возможность постановки патогенетического диагноза дает разработанный Г. С. Васильченко [2] метод структурного анализа сексуальных расстройств, рабочим инструментом которого является их патогенетическая классификация [2, 3]. Она предусматривает выделение у мужчин синдромов поражения нейрогуморальной, психической, эрекционной и эякуляторной составляющих копулятивного цикла. У женщин выделяют синдромы поражения нейрогуморальной, психической и генито-сегментарной составляющих [1, 16].
Так как на сексуальную сферу могут неблагоприятно влиять различные психогенные факторы, то следует анализировать взаимоотношения между партнерами на различных уровнях взаимодействия (не только на биологическом), что, в частности, предусматривает системно-структурный анализ сексуальной гармонии [8]. С учетом многомерности обеспечения сексуальной гармонии выделяются четыре ее компонента: социальный, психологический, социально-психологический и биологический [9].
Как свидетельствует наш клинический опыт, следует также оценивать взаимоотношения между одним из супругов и родителями другого. В качестве примера приведем следующее клиническое наблюдение. Молодожены жили с родителями мужа женщины, у которой сложились плохие отношения со свекровью. Супруг в их спорах либо не становился ни на одну из сторон, либо принимал сторону матери. Результатом стала обида жены на него, что, в частности, выразилось в выраженном ослаблении у нее полового влечения по отношению к мужу. Психотравмирующее влияние с возможностью развития сексуального расстройства у человека могут оказывать его родители. При этом речь идет не только о репрессивном половом воспитании. Так, в одном нашем клиническом наблюдении расстройство эрекции явилось конверсионной симптоматикой, обусловленной тем, что мать пациента, рано оставшаяся без мужа, ревновала своего сына к любой девушке, с которой он встречался, и негативно на нее реагировала. Она также полностью контролировала его поведение и не разрешала ему отдельно жить в их квартире с женщинами, требовала, чтобы он жил с ней и с его партнершами в их доме. На любую попытку сына выйти из под ее контроля давала выраженные эмоциональные реакции. Оказалось, что, наряду с расстройством эреции по конверсионному типу, у него ранее на почве таких взаимоотношений развился выраженный конверсионный парапарез нижних конечностей, в связи с чем он проходил стационарное лечение. Кстати, этот эпизод из его биографии явился ключевым для осмысления механизма существующей сексуальной дисфункции.
Предметом анализа могут стать и взаимоотношения на работе, а также неблагоприятные бытовые условия, которые могут пагубно влиять на половую функцию (например, проведение полового акта в комнате, где спит маленький ребенок и теща при проживании в однокомнатной квартире; такой секс мы называем «партизанским сексом» или «сексом под одеялом»).
Следует отметить, что Уильямом Мастерсом и Вирджинией Джонсон [10, 18] в свое время была разработана система секс-терапии сексуальных расстройств, которая заключается в использовании для их лечения различных сексуальных техник, предполагающих обязательное участие в терапевтических тренингах сексуального партнера. Обязательный парный подход был заимствован у этих авторов некоторыми отечественными сексологами, которые в ряде случаев отказывались от назначения лечения пациенту, который обращался за помощью без сексуального партнера. В связи с этим следует отметить, что сексуальная терапия предполагает безмедикаментозное лечение. Лекарственная терапия назначается редко и лишь как вспомогательное средство. Затем, однако, в системе секс-терапии также начали использовать терапевтическую мастурбацию, которая могла и не предполагать присутствие партнера. Совершенно естественно, что если речь идет о лечении в другой системе, то оно может проводиться без парных сексуальных тренингов. Использование медикаментов, тем более современных, а также различных психотерапевтических методов (например, гипносуггестивной терапии и нейролингвистического программирования) может обеспечить достижение хороших терапевтических результатов. Безусловно, привлечение партнера к обследованию повышает диагностические возможности врача, так как дает возможность посмотреть на существующую проблему с двух сторон (глазами обоих партнеров). Однако следует помнить о том, что любую здравую идею можно довести до логического абсурда. Такое может случиться со специалистом, который не работает в подходе Мастерса и Джонсон, однако требует неукоснительного соблюдения принципа парности при проведении исследования.
Подход при обследовании пациентов с сексуальной проблематикой должен быть не трафаретным, а дифференцированным, учитывающим конкретные обстоятельства. При обследовании мужчины ему был поставлен диагноз невроза ожидания неудачи. При этом оказалось, что жена весьма негативно реагирует на сексуальные нарушения мужа (упреки, скандалы, оскорбления), что приводит к еще большей его фиксации на выполнении полового акта и, естественно, утяжелению сексуального расстройства. В этом случае необходимость приглашения супруги для беседы является безусловной, так как соответствующая терапия без изменения ее поведения может, скорее всего, оказаться неэффективной. Попытки пригласить партнершу для беседы могут наткнуться на ее нежелание беседовать со специалистом. Это может быть связано как с непониманием ее роли в поддержании сексуального расстройства у мужа, так и с нежеланием в дальнейшем поддерживать с ним отношения. В первом случае она обычно заявляет супругу: «ты сам больной, иди и лечись, а я тут не причем». В этих случаях мы даём пациенту следующую рекомендацию: «Скажите жене/партнерше, что врач хочет встретиться с тобой, чтобы обсудить состояние моего здоровья». Если женщина заинтересована в продолжении сексуальных отношений с данным мужчиной, то это обычно хорошо срабатывает.
Приведем другой пример. За консультацией обращается пациент, у которого при попытке сексуального контакта с каждой новой партнершей имеет место боязнь, что ему не удастся осуществить половой акт. Обычно первые два половых акта ему полноценно провести не удается из-за нарушения эрекции, но затем функция нормализуется. Как бы выглядело обследование этого пациента при установке на обязательное привлечение к нему партнерши, с которой он недавно познакомился, и с которой у него нет установившихся связей? К тому же неизвестно, как она отнесется к сообщению пациента перед совершением полового акта о том, что у него всякий раз при попытке контакта с новой женщиной имеет место фиаско. В этих случаях для успешного проведения первого полового акта целесообразно назначить пациенту силденафила цитрат или варденафил или тадалафил, что может быть дополнено приемов траквилизаторов за 1,5–2 часа перед половым актом. Таким образом мы не только улучшим приток крови к половому члену, но также ослабим тревожное опасение / страх сексуальной неудачи. При соблюдении этих условий первый половой акт будет протекать нормально, что обеспечит полноценное протекание последующих коитусов, даже без применения лекарственных средств. Мы неоднократно встречались со случаями, когда жены пациентов трактовали их нарушения как следствие утраты чувств по отношению к ним, потерю их привлекательности для мужей или как результат появления у супруга любовницы. Некоторые мужчины в этих случаях не хотели сообщать своим женам истину, так как, по их мнению, это унизило бы их мужское достоинство в глазах жены. Поведение же жен в этих случаях во время интимной близости и вне ее не было психотравмирующим для мужчины, и назначенное лечение приводило к полной нормализации половой функции. Следовательно, настаивать в данных обстоятельствах на обязательном посещении врача супругой не следует.
Сексуальные проблемы могут беспокоить и пациентов, у которых нет партнерш. В этих случаях вряд ли целесообразно на этом основании отказывать им в обследовании и лечении, предложив обратиться к врачу только вместе с партнершей, когда она у него появится. Нецелесообразность такого требования в этих случаях нашла свое отражение в специальной литературе [15].
По нашему мнению, парный поход состоит в учете интереса каждой конкретной пары и каждого из ее членов и осуществляется как с привлечением второго партнера, так и без его привлечения. Требование обязательного привлечения во всех случаях второго партнера является неправомочным, шаблонным, подчас дискриминативным, дискредитирует парный подход и в ряде случаев ведет к нарушению прав человека на получение медицинской помощи.
При проведении объективного обследования следует иметь в виду следующее. Неправильно фиксировать внимание пациента на выявленных симптомах в том случае, если они не имеют никакой патогенетической связи с выявленной сексуальной дисфункцией. Так, если сексуальная дисфункция обусловлена только СТОСН, а у пациента выявлено уплотнение и деформация предстательной железы, то фиксировать его внимание на выявленных феноменах не следует, так как это может оказать на него неблагоприятное ятрогенное воздействие. По этой же причине не следует фиксировать внимание пациента на симптомах пирамидной недостаточности (симптомы Бабинского, Россолимо и др.), если сексуальное расстройство обусловлено ХП.
Диагностическое обследование должно способствовать усилению веры пациентов в возможность положительных терапевтических результатов. Мы рекомендуем завершать исследование следующей фразой: «Теперь Вам незачем беспокоиться о состоянии вашей сексуальной функции, отныне это наша задача и наша ответственность». Это способствует снижению эмоциональной напряженности и уменьшает фиксацию пациента на сексуальной сфере, что само по себе может вести к улучшению не только психического состояния, но и сексуальной функции.
В связи с обсуждаемой проблемой, хотелось бы обсудить вопросы, связанные с названием публикаций, в которых находит отражение диагноз того или иного расстройства. Так, часто можно встретиться с такими названиями работ: «Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки», «Лечение гипертонической болезни», «Лечение шизофрении». На первый взгляд звучит безукоризненно. Однако ни у кого не вызывает сомнения, что речь идет о больных людях, а не о больных болезнях. Болезнь не болеет. Лечить нужно не болезнь, а больного. Поэтому приведенные выше названия работ должны выглядеть следующим образом: «Лечение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки», «Лечение больных гипертонической болезнью», «Лечение больных шизофренией». Вместе с тем следует отметить, что в ряде случаев для лаконичности мы сами используем аналогичные варианты названия статей с диагностическими указаниями, хотя все чаще пытаемся не делать этого. Речь идет об укоренившемся шаблоне, своеобразном, возможно допустимом медицинском жаргоне.
В заключение следует отметить, что у больных может быть только одно расстройство потенции, какой бы сложной не была его патогенетическая структура. Целью диагностического процесса является ее установление, что является обязательным условием для проведения эффективной терапии.
Діагноз розладів потенції та деякі нюанси обстеження пацієнтів із сексуальними дисфункціями (лекція)
Кочарян Г. С.
Наведено та охарактеризовано етапи постановки діагнозу розладів потенції (симптоматичний, синдромологічний, нозологічний, патогенетичний), рекомендації щодо його формулювання, які спираються на системно-структурний підхід, деякі нюанси обстеження хворих із сексуальними дисфункціями.
Ключові слова: сексуальні дисфункції, діагноз, нюанси обстеження.
Diagnosis of potency disorders and some nuances of patients’ examination with sexual dysfunctions (lecture)
Kocharyan G. S.
Stages of the diagnostic process for potency disorders (symptomatic, syndromological, nosological, pathogenetic), recommendations for the formulation of diagnosis (based on systemic and structural approach), some nuances of examination in patients with sexual disorders are presented and characterized.
Keywords: sexual dysfunctions, diagnosis, examination’s nuances.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Ботнева И. Л. Особенности структурного анализа сексуальных расстройств у женщин / И. Л. Ботнева // Общая сексопатология: Руководство для врачей / Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1977. – С. 396.
- Васильченко Г. С. Метод структурного анализа сексуальных расстройств / Г. С. Васильченко // Общая сексопатология: Руководство для врачей / Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1977. – С. 392–416.
- Васильченко Г. С. О частотных характеристиках стержневых сексопатологических синдромов у мужчин / Г. С. Васильченко // Актуальные вопросы сексопатологии: Тез. докл. 1-й Всесоюз. конф. сексопатологов. – М., 1986. – С. 9–11.
- Кочарян Г. С. Гипосексуальный паттерн поведения и некоторые нюансы диагностики / Г. С. Кочарян // Здоровье мужчины. – 2010. – №2 (33). – С. 114–116.
- Кочарян Г. С. К вопросу о симптомообразовании при сексуальных расстройствах и диагностической значимости отдельных симптомов / Г. С. Кочарян // Современные проблемы сексопатологии. – Киев; Ворошиловград, 1986. – С. 42–43.
- Кочарян Г. С. Сидром тревожного ожидания сексуальной неудачи у мужчин (формирование, патогенетические механизмы, клинические проявления, психотерапия): автореф. дис. на соискание ученой степени д-ра мед. наук: спец. 14.00.18 «Психиатрия». – М., 1992. – 46 с.
- Кочарян Г. С. Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи у мужчин и его лечение / Г. С. Кочарян. – Х.: Основа, 1995. – 279 с.
- Кришталь В. В. Психодиагностика и психотерапевтическая коррекция сексуальной дигармонии супружеской пары: Учебное пособие / В. В. Кришталь, Н. К. Агишева. – М.: ЦОЛИУВ, 1985. – 138 с.
- Кришталь В. В. Системно-структурный анализ сексуального здоровья / В. В. Кришталь // Актуальные аспекты диагностики, организации лечебного процесса и реабилитации больных с сексуальными расстройствами: Тез. докл. 4-й обл. науч.-практ. конф. сексопатологов. Харьков, 1990. – С. 4–8.
- Мастерс У. Основы сексологии / Пер. с англ. / У. Мастерс, В. Джонсон, Р. Колодни. – М.: Мир, 1998. – 692 с.
- Осипов И. Н. Основные вопросы теории диагноза. 2-е доп. и перераб. / И. Н. Осипов, П. В. Копнин. – Томск: Изд-во Том. ун-та, 1962. – 190 с.
- Симптом (Электронный ресурс) URL: http://ru.wikipedia.org/wiki/ %D1%E8%EC%EF%F2%EE%EC (дата обращения: 09.06.2014).
- Синдром (Электронный ресурс) URL: http://dic.academic.ru/dic.nsf/ enc_medicine/28878/Синдром (дата обращения: 09.06.2014).
- Синдром (Электронный ресурс) URL: http://ru.wikipedia.org/wiki/ %D1%E8%ED%E4%F0%EE%EC (дата обращения: 09.06.2014).
- Смолін Г. С. Причини, механізми формування та психотерапевтична корекція еректильної дисфункції у молодих чоловіків без партнерки (медико-психологічні аспекти): автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук: спец. 19.00.04 «Медична психологія». – Х., 2005. – 18 с.
- Частная сексопатология. В 2-х томах. Т. 2. / Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1983. – 352 с.
- Эмерджентность (Электронный ресурс) URL: http://ru.wikipedia.org/ wiki/%DD%EC%E5%F0%E4%E6%E5%ED%F2%ED%EE%F1%F2%FC (дата обращения: 19.06.2014).
- Masters W. H., Johnson V. E. Human sexual inadequacy. – Boston: Little, Brown and Co., 1970. – 467 p.
Библиографические данные о статье: Кочарян Г. С. Диагноз расстройств потенции и некоторые нюансы обследования пациентов с сексуальными дисфункциями (лекция) / Г. С. Кочарян // Здоровье мужчины. – 2014. – №3 (50). – С. 139–144.
Общие сведения об авторе, его статьи и книги (в свободном доступе) представлены на его персональном веб-сайте gskochar.narod.ru